Yüz Felci Tedavisi ve Kronik Yüz Asimetrisi
Yüz felci, yüz hareketlerini sağlayan fasiyal sinirin etkilenmesi sonucunda yüzün bir tarafındaki mimik kaslarının kısmen veya tamamen çalışamaması durumudur. Bazı yüz felçleri ilk haftalar ve aylar içerisinde önemli ölçüde düzelirken, bazı hastalarda iyileşme tamamlanmaz veya sinir iyileşirken kasların çalışma düzeni değişir.
Bunun sonucunda aylar veya yıllar sonra ağız köşesinde asimetri, kaş düşüklüğü, göz çevresinde dengesizlik, gülümsemede bozulma, istemsiz kasılmalar veya sinkinezi görülebilir.
Pratiğimde yüz felci nedeniyle başvuran hastaların önemli bir bölümünü akut dönemden çok, yüz felci sonrasında kalıcı asimetri veya fonksiyonel problemi bulunan hastalar oluşturuyor. Bu hastalarda amaç her zaman felçli tarafı tamamen eski haline döndürmek değildir. Daha doğal bir sonuç bazen yüzün iki tarafı arasındaki hareket, kuvvet ve hacim farklarını dengelemekle elde edilir.
Yüz Felci Nedir?
Fasiyal sinir alın, göz çevresi, yanak ve ağız çevresindeki mimik kaslarını kontrol eder. Sinirin işlevi bozulduğunda kaşı kaldırmada güçlük, gözün tam kapanamaması, ağız köşesinde düşme, gülümsemede asimetri ve dudak hareketlerinde yetersizlik gelişebilir.
Bazı hastalarda tat değişikliği veya kulak çevresinde rahatsızlık gibi ek belirtiler de görülebilir. Bulguların şiddeti ve hangi bölgelerin etkilendiği hastadan hastaya değişir.
Yüz Felci Neden Olur?
Yüz felcinin birçok farklı nedeni vardır. En sık bilinen nedenlerden biri, çoğunlukla ani başlayan periferik fasiyal sinir felci olan Bell paralizisidir.
Bunun dışında travma, parotis cerrahileri, kulak ve kafa tabanı ameliyatları, tümörler, enfeksiyonlar, doğumsal durumlar, doğrudan sinir yaralanmaları veya bazı nörolojik hastalıklar sonrasında da yüz felci gelişebilir.
Yeni başlayan yüz felcini yalnızca estetik bir problem olarak değerlendirmek doğru değildir. Özellikle akut dönemde öncelik nedenin ortaya konması ve gerekli medikal değerlendirmenin yapılmasıdır.
Ani Başlayan Yüz Felcinde Ne Yapılmalıdır?
Ani gelişen yüz felcinde öncelikle neden belirlenmelidir. Yüz asimetrisine kol veya bacakta güçsüzlük, konuşma bozukluğu, bilinç değişikliği, ciddi baş dönmesi veya çift görme eşlik ediyorsa acil nörolojik değerlendirme gerekir.
Bell paralizisi düşünülen hastalarda da erken dönemde uygun branş tarafından değerlendirme önemlidir. Plastik rekonstrüktif cerrahinin rolü ise çoğunlukla iyileşme sonrasında kalıcı hale gelen asimetri, göz kapanma problemi, sinkinezi veya diğer fonksiyonel sekellerin tedavisinde belirginleşir.
Yüz Felci Geçer mi?
Yüz felcinin ne ölçüde iyileşeceği nedenine, sinirdeki hasarın derecesine ve geçen süreye bağlıdır. Bazı hastalarda yüz hareketleri büyük ölçüde geri dönerken, bazılarında ağız hareketlerinde asimetri, göz çevresinde kasılma, kaş seviyesinde farklılık veya gülümsemede dengesizlik kalabilir.
Bu nedenle yüz kaslarında hareketin geri dönmesi, yüzün tamamen eski hareket düzenine kavuştuğu anlamına gelmez. Sinirin iyileşmesi sırasında ortaya çıkan anormal hareket paternleri bazı hastalarda tedavi gerektirebilir.
Kronik Yüz Felci ve Sinkinezi
Yüz felcinin üzerinden aylar veya yıllar geçmiş olmasına rağmen belirgin asimetri veya fonksiyon bozukluğunun devam etmesi kronik yüz felci sekeli olarak değerlendirilebilir.
Bu dönemde sorun yalnızca felçli taraftaki güçsüzlük değildir. Sağlam taraf daha güçlü hareket ederken etkilenen tarafın hareketi sınırlı kalabilir ve iki taraf arasındaki fark belirginleşebilir.
Bazı hastalarda ise sinirin iyileşmesi sırasında farklı kas grupları istemsiz olarak birlikte çalışmaya başlar. Bu duruma sinkinezi adı verilir.
Örneğin hasta gülümsediğinde göz çevresi istemsiz olarak daralabilir veya gözünü kapatırken ağız köşesi hareket edebilir. Etkilenen taraf bazı hastalarda gevşek olmak yerine zaman içerisinde gergin ve aşırı kasılı bir görünüm de kazanabilir.
Bu nedenle kronik yüz felcini değerlendirirken yalnızca hangi kasların zayıf olduğunu değil, hangi kasların gereğinden fazla veya yanlış zamanda çalıştığını da belirlemek gerekir.
Kronik Yüz Felcinde Tedavi Nasıl Planlanır?
Kronik yüz felcinde standart bir tedavi yoktur. Yüz hem istirahatte hem de hareket sırasında değerlendirilmelidir.
Kaş kaldırma, göz kapatma, konuşma, dudak büzme ve gülümseme sırasında hangi kasların zayıf, hangilerinin aşırı aktif olduğu incelenir. Yüzün iki tarafı arasındaki hacim ve yumuşak doku farklılıkları da değerlendirmeye dahil edilir.
Bazı hastalarda tek bir işlem yeterli olabilirken, bazı hastalarda birkaç küçük müdahalenin birlikte uygulanması daha doğal bir denge sağlayabilir. Tedavinin kapsamı hastada kalan fonksiyon kaybı ve asimetrinin türüne göre belirlenir.
Botulinum Toksin ile Yüz Asimetrisinin Dengelenmesi
Botulinum toksin kronik yüz felcinde hem sağlam hem de etkilenen tarafta kullanılabilir. Amaç felçli kası güçlendirmek değil, yüzün iki tarafı arasındaki aşırı kuvvet farkını veya istemsiz kas aktivitesini azaltmaktır.
Sağlam taraftaki bazı kaslar etkilenen tarafa göre belirgin şekilde daha güçlü çalışıyorsa, seçilmiş kaslara botulinum toksin uygulanarak aşırı hareket azaltılabilir. Alın, göz çevresi, ağız köşesi, çene veya boyun kasları hastaya göre değerlendirilebilir.
Sinkinezi bulunan hastalarda ise etkilenen taraftaki bazı kaslar yanlış zamanda veya gereğinden fazla kasılabilir. Bu kaslara yapılan sınırlı uygulamalar göz çevresindeki istemsiz kapanmayı, yüzde çekilmeyi veya ağız hareketlerindeki dengesizliği azaltmaya yardımcı olabilir.
Dolgu ile Yüz Asimetrisinin Düzeltilmesi
Kronik yüz felcinde hareket farklılığının yanında iki taraf arasında yumuşak doku hacmi farkları da oluşabilir. Özellikle nazolabial bölge ve dudaklarda bu fark daha belirgin hale gelebilir.
Seçilmiş hastalarda hyalüronik asit dolgularla nazolabial oluklar veya dudak hacimleri arasında daha dengeli bir görünüm oluşturulabilir. Buradaki amaç yüz hareketini artırmak değil, istirahatteki statik asimetriyi azaltmaktır.
Dolgu miktarının dikkatli seçilmesi gerekir. Fazla hacim, özellikle konuşma veya gülümseme sırasında mevcut hareket asimetrisini daha görünür hale getirebilir.
Dudak Asimetrisinin Tedavisi
Dudak bölgesi yüz felcinin en belirgin hissedildiği alanlardan biridir. Hasta istirahatte oldukça dengeli görünürken konuşma veya gülümseme sırasında belirgin asimetri ortaya çıkabilir.
Bazı hastalarda sağlam taraftaki dudak hem daha güçlü hareket eder hem de hacim olarak daha baskın görünür. Seçilmiş olgularda sağlam taraftaki dudak segmentine sınırlı küçültme uygulanarak iki taraf arasındaki hacim farkı azaltılabilir.
Amaç dudağı genel olarak küçültmek değil, yüzün iki tarafı arasında daha dengeli bir görünüm oluşturmaktır.
Yüz Felcinde Kaş Düşüklüğü
Fasiyal sinirin alın kaslarını kontrol eden dalları etkilendiğinde, felçli taraftaki kaş daha aşağıda kalabilir. Hafif asimetrilerde sağlam taraftaki aşırı kaş hareketinin botulinum toksin ile azaltılması iki taraf arasında denge sağlayabilir.
Daha belirgin ve kalıcı kaş düşüklüklerinde cerrahi kaş kaldırma düşünülebilir. Uygulanacak yöntem kaşın düşüklük derecesi, alın anatomisi ve saç çizgisine göre belirlenir.
Yüz Felcinde Gözün Tam Kapanmaması
Yüz felcinin en önemli fonksiyonel sorunlarından biri gözün tam kapanamamasıdır. Bu durum yalnızca estetik bir sorun değildir; kornea sürekli açıkta kaldığında kuruluk, irritasyon ve göz yüzeyinde hasar gelişebilir.
Bu nedenle akut dönemde gözün korunması önceliklidir. Kronik kapanma yetersizliğinde ise üst göz kapağına küçük bir altın veya platin ağırlık yerleştirilmesi bazı hastalarda kapağın kapanmasına yardımcı olabilir.
Kronik yüz felcinde alt göz kapağında gevşeme ve dışa dönme de gelişebilir. Ektropion olarak adlandırılan bu durumda göz kapağını destekleyen cerrahi işlemler uygulanabilir.
Yüz Felci Egzersizleri ve Nöromüsküler Yeniden Eğitim
Kronik yüz felcinde yalnızca kasları kuvvetlendirmeye yönelik yoğun egzersizler her zaman uygun değildir. Özellikle sinkinezi bulunan hastalarda kontrolsüz mimik egzersizleri istenmeyen kas aktivitesini artırabilir.
Nöromüsküler yeniden eğitimde amaç yüz hareketlerini daha yavaş ve kontrollü hale getirmek, gereksiz kas aktivitesini azaltmak ve doğru hareket paternini yeniden öğretmektir. Yüz felci konusunda deneyimli fizyoterapistlerle çalışma seçilmiş hastalarda tedavinin önemli bir parçası olabilir.
İleri Yüz Felci Rekonstrüksiyonu
Bazı hastalarda botulinum toksin, dolgu veya sınırlı cerrahi işlemler yeterli olmaz. Daha ileri hareket kaybında sinir onarımı, sinir transferleri, kas transferleri veya statik askı yöntemleri gibi yüz reanimasyonu seçenekleri değerlendirilebilir.
Uygulanacak yöntem yüz felcinin nedeni, sinir hasarının üzerinden geçen süre, mevcut kas fonksiyonu ve hastanın genel durumuna göre belirlenir.
Fasiyal Sinir Onarımı ve Sinir Grefti
Fasiyal sinirin kesildiği veya ciddi şekilde hasar gördüğü hastalar erken dönemde değerlendirildiğinde doğrudan sinir onarımı veya sinir grefti bazı olgularda mümkün olabilir.
Uzun süredir devam eden paralizide ise mimik kaslarının yeniden çalıştırılma potansiyeli zaman içerisinde azalabilir.
Masseterik Sinir Transferi
Sinirin doğrudan onarılamadığı seçilmiş hastalarda, çiğneme kaslarından birini çalıştıran masseterik sinirin bir dalı fasiyal sinir sistemine aktarılabilir.
Bu yöntem özellikle gülümseme fonksiyonunun yeniden oluşturulmasına yönelik dinamik yüz reanimasyonu seçeneklerinden biridir.
Cross-Face Sinir Grefti
Cross-face sinir greftinde sağlam taraftaki fasiyal sinir dallarından alınan motor sinyal, bir sinir grefti aracılığıyla felçli tarafa taşınır.
Sinirin büyümesi zaman aldığı için sonuç hemen ortaya çıkmaz ve bazı rekonstrüksiyonlarda tedavinin birkaç aşamada gerçekleştirilmesi gerekebilir.
Serbest Fonksiyonel Kas Nakli
Uzun süredir tamamen paralitik olan bir yüzde mimik kasları geri dönüşsüz şekilde atrofiye uğramış olabilir. Bu durumda başka bir vücut bölgesinden fonksiyonel kas dokusu, damarları ve siniriyle birlikte yüze transfer edilebilir.
En sık kullanılan seçeneklerden biri serbest gracilis kas transferidir. Bu girişimler ileri mikrocerrahi rekonstrüksiyonlardır ve yalnızca uygun hastalarda değerlendirilir.
Temporal Kas ve Tendon Transferleri
Temporal kas veya tendonu, seçilmiş hastalarda ağız köşesine yeni bir çekme kuvveti oluşturmak amacıyla kullanılabilir.
Bu yöntem kronik yüz felcinde dinamik gülümseme rekonstrüksiyonu seçeneklerinden biridir ve hastanın mevcut anatomisine göre planlanır.
Statik Askı Yöntemleri
Aktif mimik hareketinin yeniden oluşturulamadığı veya daha kapsamlı cerrahinin uygun olmadığı hastalarda ağız köşesi ve yumuşak dokular daha dengeli bir pozisyonda askılanabilir.
Statik askılar gerçek kas hareketi oluşturmaz. Buna karşılık istirahatteki asimetriyi azaltabilir ve bazı hastalarda ağız fonksiyonunun daha dengeli hale gelmesine yardımcı olabilir.
Her Kronik Yüz Felci Hastasının Büyük Bir Ameliyata İhtiyacı Var mı?
Hayır. Kronik yüz felcinde tedavinin büyüklüğü tanıya göre değil, hastada kalan deformite ve fonksiyon kaybına göre belirlenmelidir.
Bazı hastalarda karşı tarafa botulinum toksin uygulanması, sınırlı dolgu, tek taraflı dudak küçültme veya kaş kaldırma gibi daha küçük işlemler yeterli olabilir. Başka bir hastada ise göz kapağı cerrahisi, statik askı, sinir transferi veya daha ileri bir yüz reanimasyonu gerekebilir.
Bu nedenle kronik yüz felci tedavisi, “tek ameliyat herkese uygundur” yaklaşımıyla planlanmaz.
Yüz Felci Tedavisinde Yaklaşımım
Kronik yüz felcinde yalnızca felçli tarafı değerlendirmiyorum. Çünkü yüz asimetrisi çoğu zaman bir taraftaki hareket kaybıyla diğer taraftaki normal veya baskın hareket arasındaki farktan kaynaklanıyor.
Bu nedenle bazı hastalarda felçli tarafa daha fazla işlem yapmak yerine sağlam taraftaki aşırı hareketi veya hacmi kontrollü şekilde azaltmak daha doğal bir denge sağlayabilir. Botulinum toksin, dolgu, tek taraflı dudak küçültme veya kaş kaldırma gibi daha sınırlı işlemler birçok hastada yeterli olabilir.
Daha ileri fonksiyon kaybında ise göz kapağı cerrahileri, statik askılar, sinir transferleri, temporal kas transferleri veya serbest fonksiyonel kas nakilleri değerlendirilebilir.
Benim için temel amaç her hastaya mümkün olan en büyük ameliyatı yapmak değil; mevcut fonksiyonu koruyarak gereken en sınırlı müdahaleyle yüzün iki tarafı arasındaki dengeyi mümkün olduğunca iyileştirmektir.